| Name, Vorname | , |
| Straße und HausNr. | |
| PLZ und Wohnort | |
| E-Mail Adresse |
Ich versichere, dass einer der nachstehend aufgeführten Gründe für die Erteilung eines Wahlscheines gegeben ist:
| Abwesenheit am Wahltage aus wichtigem Grund | |
| Verlegung der Wohnung ab dem 34. Tag vor der Wahl | |
| - Innerhalb der Gemeinde | |
| - Außerhalb der Gemeinde, wobei die Eintragung in das Wählerverzeichnis am Ort der neuen Wohnung nicht beantragt ist. | |
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berufliche Gründe, Krankheit, hohes Alter,
körperliches Gebrechen oder ein sonstiger körperlicher Zustand, so dass
der Wahlraum nicht oder nur unter nicht zumutbaren Schwierigkeiten
aufgesucht werden kann. Sie werden gebeten, als zusätzliche Angaben die folgenden Felder auszufüllen. Diese Angaben sind insbesondere für den Fall, dass Sie die Versendung der Wahlunterlagen an eine andere als Ihre Heimatadresse wünschen, zur eindeutigen Identifizierung Ihrer Person notwendig. |
|
| Geburtsdatum | (tt.mm.jjjj) |
| Wahlbezirksnummer | (Bitte aus Wahlbenachrichtigung entnehmen!) |
| Wählernummer | (Bitte aus Wahlbenachrichtigung entnehmen!) |
Der Versand der Briefwahlunterlagen erfolgt grundsätzlich an die in der Wahlbenachrichtigung angegebene Heimatadresse. Falls Sie die Zustellung der Briefwahlunterlagen an eine abweichende Adresse wünschen, geben Sie diese bitte hier an:
Abweichende Adresse:
| Name, Vorname | , |
| Straße und HausNr. | |
| Adresszusatz | |
| PLZ und Ort | |
| Land |
Wir wollen Ihnen mit diesem Angebot einen Weg zu uns ersparen - weisen Sie aber darauf hin, dass die Daten im Internet/über E-Mail unverschlüsselt übermittelt werden, insofern also dem Datenschutz keine Rechnung getragen ist. Sie können das Formular aber auch ausdrucken und ausgefüllt mit normaler Post an uns schicken.